Синдром неудачного оперативного вмешательства на позвоночнике

Послеоперационный люмбоишиалгический синдром/ постламинэктомический синдром ПЛС.

Случаи, при которых не происходит улучшения после оперативных вмешательств на позвоночнике, представляют собой гетерогенную группу состояний, условно объединенных под диагностическим «ярлыком» «синдром неудачного оперативного вмешательства на позвоночнике», или Failed Back Surgery Syndrome – FBSS (букв. Синдром неудачной операции на поясничном отделе позвоночника) – в англоязычной литературе. Также в зарубежной литературе можно встретить термин Failed Neck Surgery Syndrome – FNSS (букв. Синдром неудачных операций на шейном отделе позвоночника).

История хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков началась в 1935 году. Частота оперативных вмешательств при вертеброгенных болевых синдромах возрастала до 1987 года, далее показания к операции стали избирательней, что связано с лучшей диагностикой и совершенствованием консервативных методов лечения. В США ежегодно проводят 250 тыс. ламинэктомий по поводу компрессионных радикулопатий и поясничного стеноза, и 40-50 тыс. повторных оперативных вмешательств связаны с ПЛС. (к сожалению по России адекватной статистики нет). Исходы оперативных вмешательств на позвоночнике определяются видом учреждения, где проводится операция (худшие показатели ниже в специализированных центрах, возможно, из-за более тщательного отбора кандидатов для хирургического лечения), и критериями оценки эффективности лечения. Соответственно положительные исходы составляют 49-90% [С.Slipman и др.,2002].

Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике

  • неправильный первоначальный диагноз;
  • неадекватные дооперационные исследования;
  • несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным приисследованиях;
  • другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.;
  • сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная остаточным веществом диска;
  • рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода от 6 месяцев после операции;
  • грыжа диска на другом уровне;
  • сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями);
  • псевдоменингоцеле;
  • эпидуральная гематома;
  • сегментарная нестабильность: 3 вида: 1) латеральная ротационная нестабильность, 2) п/о спондилолистез, 3) п/о сколиоз;
  • поясничный стеноз;
  • рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет);
  • развитие стеноза на соседних уровнях3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральныйспондилодез);
  • стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода;
  • слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев;
  • дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции;
  • спондилез;
  • другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др.;
  • «неанатомические факторы»: преследование других целей, отсутствие сильной мотивации для выздоровления, лекарственная зависимость, психологические проблемы и т.д.

Причины развития ПЛС условно можно разделить на связанные (прямо или косвенно) с собственно с оперативным вмешательством и не связанные с ним. Первая группа с ПЛС включает тех, кому изначально не было показано оперативное лечения (пациенты с преимущественно скелетно-мышечными источниками боли: фасеточный синдром, дисфункция КПС — крестцово-подвздошного сочленения; психическими расстройствами и рентными установками). Во вторую группу можно включить пациентов, у которых быди четкие показания к хирургическому лечению, но оно не устранило имеющиеся патологические изменения (сохраняющаяся компрессия корешка грыжей, стеноз позвоночного канала), либо ввиду аномалий развития неверно установлен уровень оперативного вмешательства.

Также причинами послеоперационного корешкового болевого синдрома так же считают не полное удаление фрагментов грыжи. Третью группу, самую большую, составляют пациенты, у которых появились новые источники боли в спине, прямо или косвенно связанные с проведением оперативным вмешательством. Они заключаются в повреждении спинномозгового корешка, диска, формирование ликворных кист в результате перфорации дурального мешка, ятрогенной нестабильности позвоночника и разрастания рубцовой ткани. Рубцово-спаечный процесс признают частой причиной ПЛС.

Таблица. Причины послеоперационного люмбоишиалгического синдрома [ C.Slipman, 2002]


Причина*

Частота встречаемости

Стеноз позвоночного канала (все случаи)

21,5

Латеральный стеноз позвоночного канала

16,6

Центральный стеноз позвоночного канала

5,9

Внутренние разрывы дисков

21,5

Рецидив/сохранение грыжи

12,4

Спондилолистез

1,6

Синовиальные кисты

1,1

Миелогенная перемежающая хромота

1,1

Спинальная нестабильность

0,5

Псевдоменингоцеле

0,5

Фиброз (лбщая частота)

14,5

Эпидуральный фиброз

8,1

Интраневральный фиброз

6,5

Дископатия

9,1

Радикулопатия и радикулярная иррадиация боли

10,2

Детренированность мышц

3,8

Фасеточный синдром

2,7

Дисфункция КПС

1,6

Комплексный регионарный болевой синдром

1,1

Фибромиалгия

0,5

Дисцит

0,5

Арохноидит

0,5

Неизвестная причина

5,6




* В таблице не указана частота психапатологических состояний, являющихся важной потенциальной причиной ПЛС, поскольку они не изучены в представленном исследовании.

При формировании рубцово-спаечного процесса в первые месяцы после оперативного вмешательства клинические изменения часто соответствуют нормальному течению послеоперационного периода. Нарастание болевого синдрома часто происходит через 5-7 месяцев после операции. Относительно небольшое число пациентов может связать обострение с физическими нагрузками или переохлаждением. Типично наличие выраженных симптомов натяжения и поражения на противоположной стороне [В.И Матвеев, А.В. Глущенко, 2005; О.Б. Шуваева, 2005]. Рецидив грыжи межпозвоночного диска, как правило, развивается через 3-25 мес после операции. Наиболее типичным провоцирующим обострение фактором считают физическую нагрузку - 43%, охлаждение – 16,3%.

Визуализацию позвоночника начинают с рентгенографии в прямой и боковой проекции с функциональными пробами для исключения нестабильности ПДС – позвоночный двигательный сегмент. При КТ (которую желательно проводить в режиме реконструкции) можно уточнить характер оперативного воздействия на костные структуры (в частности, целостность дуги позвонка), состояние дугоотростчатых суставов, размер межпозвоночного отверстия. МРТ необходима для уточнения состояния межпозвоночного диска, размера позвоночного канала наличие в нем воспалительных изменений. Иногда для уточнения состояния структур позвоночного канала и его размера (при невозможности выполнить МРТ после стабилизирующих операции) показано КТ-миелография.

Профилактика рубцово-спаечного процесса заключается в уменьшении хирургической травмы во время первого оперативного вмешательства – минимизация хирургического доступа, использование микрохирургической и эндоскопической техники. Тактика лечения пациента с ПЛС определяется выявленной причиной его развития и по возможности необходимо избежать повторной операции, применяя консервативные методы лечения. При стойком сохраняющимся невропатическом синдроме и невозможности его коррекции консервативными и хирургическими методами воздействия показала эффективность нейростимуляции. [J.Birknes и др., 2006]

Вернуться в описание заболеваний


Поделитесь со своими друзьями.

Боль не причина, а следствие. Не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту.

Наши преимущества

УЗИ-навигация. Новый уровень эффективности и безопасности лечения.

Детская ортопедия. Консервативное (без операционное) лечение детского сколиоза и нарушений осанки.

Комплексное восстановительное лечение. Оптимальный комплекс методик, позволяющий эффективно и безопасно закрепить достигнутые результаты.

Лечение по полису ОМС. Возможность получить услуги БЕСПЛАТНО по полису ОМС.